Miocardiopatía dilatada periparto

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Dr. José Joaquín Martínez, Internista Cardiólogo Intensivista. Unidad de Cuidado Intensivo Cardiovascular del Hospital General de la Plaza de la Salud.

Es una rara enfermedad cardíaca que se caracteriza porque el corazón se dilata (aumenta de tamaño) y hay síntomas de insuficiencia cardiaca tales como disnea, edema de los miembros inferiores y fatiga, que se relacionan con la actividad física al principio, pero que pueden progresar y empeorar hasta aparecer en reposo dificultando al paciente sus actividades cotidianas.

Se presenta al final del embarazo o los cinco primeros meses después del parto (puerperio) en una madre que no tenía ninguna enfermedad cardiaca al embarazarse.

La primera descripción de la enfermedad se la atribuye a Ritchie en 1849.

La Sociedad Europea de Cardiología la define como una forma no familiar, no genética de cardiomiopatía asociada al embarazo. La Asociación Americana del Corazón, como una rara forma de cardiomiopatía primaria, adquirida asociada a fallo del ventrículo izquierdo, en ausencia de una causa de falla cardiaca reconocible primaria. Esta disfunción sistólica ventricular izquierda demostrable, por criterios ecocardiográficos clásicos.

La incidencia de esta cardiopatía a nivel mundial es muy variable, con áreas donde es una rareza y otros lugares, como Haití, donde la enfermedad es bastante frecuente. Es necesario para su diagnóstico que no exista otra causa probable de la afectación cardiaca, es decir que la madre que la padece, una cardiopatía hipertensiva, ni reumática, ni isquémica.

En tal sentido, el diagnóstico de miocardiopatía dilatada periparto es un diagnóstico de exclusión. Su etiología (causa) no es bien conocida, y su frecuencia es variable, hay países donde es poco frecuente y otros en donde es una causa muy importante de fallo cardiaco y, por consiguiente, de muerte.

La primera descripción de esta enfermedad se realizó en 1870 y no fue hasta 1971 cuando se acuñó el término de miocardiopatía dilatada periparto. Es una enfermedad muy rara en países industrializados y relativamente frecuente en países en vía de desarrollo.

En los Estados Unidos se registra un caso por cada 2300 nacidos vivos, uno por cada 1000 en Sudáfrica, uno por cada 300 en Haití, y uno por cada 100 en Nigeria.

Etiología y epidemiología

Sus causas no se conocen con certeza, pero se sabe que hay factores que aumentan el riesgo de padecerla, tales como la multiparidad (más de un parto o tener embarazo gemelar, por ejemplo); la edad materna (es más frecuente en madres con más de 30 años); la raza (mujeres afrodescendientes parecen más propensas a ella); padecer de hipertensión arterial inducida por el embarazo (preclamsia), haber tenido infecciones virales durante el embarazo (más de un parto) entre otros.

También haber padecido esta condición en embarazos anteriores aumenta el riesgo de padecerla en posteriores embarazos.

Dentro de los mecanismos involucrados en esta enfermedad se habla de una teoría inflamatoria, con participación del sistema inmunológico, una teoría viral que implica la participación de ciertas infecciones virales en el transcurso del embarazo y hay una teoría hormonal, en la que se mencionan sustancias como el estrógeno y las prolactinas entre otras.

Manifestaciones clínicas 

El mecanismo preciso que produce esta miocardiopatía es desconocido, pero hay un gran número de factores involucrados: hipertensión, diabetes, tabaquismo, edad de la madre, etc.

Al principio los síntomas pueden ser muy sutiles e incluso pasar inadvertidos, pues la fatiga es leve y el edema de los miembros inferiores, (maleolar) así como la disnea (dificultad respiratoria) pueden verse en etapa final de un embarazo normalmente, por lo que muchas embarazadas no le dan la debida importancia a esta sintomatología.

Estos síntomas suelen incrementarse aumentando la dificultad respiratoria, el edema, y anudado a esto surge mucha discapacidad funcional para la madre.

Puede presentar palpitaciones por la ocurrencia de arritmias cardíacas, y al avanzar la enfermedad se incrementa la discapacidad funcional de la paciente, que llega a presentar fatiga y disnea en reposo.

El edema puede aumentar extendiéndose desde los pies hasta el abdomen con la aparición de ascitis (hinchazón del abdomen por la presencia de líquido en la cavidad peritoneal).

En etapa muy avanzada de la enfermedad puede presentarse la llamada disnea paroxística nocturna, que consiste en la imposibilidad de estar recostada en la cama en posición plana (decúbito supino), por lo que se ve forzada a levantarse de la cama para poder respirar.

Este último cuadro puede repetirse hasta que aparece una complicación que pone en riesgo la vida, como los que es el edema agudo de pulmón, que representa una emergencia en cardiología que requiere en muchas ocasiones el uso de ventilación mecánica asistida.

Diagnóstico y Tratamiento

El diagnóstico de la miocardiopatía periparto es en ocasiones complicado por la inespecificidad y sutileza de los síntomas al principio. No existe un criterio clínico específico que sea patognomónico (propio) de esta entidad.

Su diagnóstico se basa en una alta sospecha clínica, en conjunto con el tiempo de aparición de los síntomas (final del embarazo o cinco meses después el parto) que luego se deben corroborar con estudios paraclínicos, como radiografías de tórax, electrocardiograma y un ecocardiograma que es básico y piedra angular para sustentar el diagnóstico.

Sin los datos ecocardiográficos de una fracción de eyección menor de 45 % y una fracción de acortamiento menor de 30%, más dilatación del ventrículo izquierdo, mayor de 2.7 cms/m2 de superficie corporal, no puede sustentarse el diagnóstico.

La clave para realizar el diagnóstico es estar siempre a la expectativa ante cualquier síntoma sospechoso, para iniciar los estudios de lugar.

Una vez hecho el diagnóstico, se implementa en tratamiento, que en el caso de que la mujer esté desembarazada no difiere del tratamiento instaurado para una insuficiencia cardiaca de otra naturaleza.

El problema se plantea cuando la enfermedad se presenta durante el embarazo, pues algunos de los fármacos usados están contraindicados por poner en riesgo la salud del feto.

En sentido general existe un tratamiento no farmacológico y un tratamiento farmacológico.

 

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