Doctora Mercedes Mart\u00ednez,\u00a0M\u00e9dico auditor, Analista de Evento Adverso de la Unidad de Gesti\u00f3n de Riesgo de Paciente, Gerencia de Calidad del Hospital General de la Plaza de la Salud.<\/p>\n
A pesar de que han pasado m\u00e1s de quince a\u00f1os desde que el Instituto de Medicina de los Estados Unidos public\u00f3 el reporte \u201cErrar es humano\u201d, debido a la alta prevalencia de eventos adversos que a\u00fan se reporta en la literatura mundial, la seguridad del paciente sigue siendo una prioridad global.<\/p>\n
Ese reporte escandaliz\u00f3 al mundo de la salud al calcular que, solo en los Estados Unidos de Am\u00e9rica, alrededor de cien mil pacientes mor\u00edan cada a\u00f1o, no como consecuencia de sus enfermedades, sino como producto de errores en la atenci\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n
Las acciones inseguras son un problema serio en los servicios de salud. Se estima que en pa\u00edses desarrollados uno de cada diez pacientes ha sufrido un da\u00f1o mientras recib\u00eda atenci\u00f3n hospitalaria.<\/p>\n
Tanto es as\u00ed que un transporte a\u00e9reo tiene un riesgo 20 veces menor que la estad\u00eda en un hospital, y esto es igualmente cierto si comparamos los accidentes de tr\u00e1nsito con la atenci\u00f3n en un hospital, el riesgo es 20 veces mayor en el hospital (OPS\/OMS).<\/p>\n
En cualquier escenario cl\u00ednico donde haya un paciente se pueden presentar eventos adversos, esto es un indicador significativo del resultado final de la atenci\u00f3n y muestran, como ning\u00fan otro, la calidad de atenci\u00f3n de una instituci\u00f3n de salud.<\/p>\n
Durante la atenci\u00f3n de un paciente suceden cambios constantes de las condiciones cl\u00ednicas, los trabajadores de la salud a su alrededor, la complejidad propia de cada procedimiento cl\u00ednico o quir\u00fargico, factores humanos relacionados con la atenci\u00f3n, de los equipos y tecnolog\u00eda a utilizar y de procesos de atenci\u00f3n, entre otros. Estos factores llevan a incidentes y eventos adversos secundarios.<\/p>\n
M\u00e1s de cien millones de personas requieren tratamiento quir\u00fargico cada a\u00f1o, y la mitad de los eventos adversos evitables que producen muerte o discapacidad en pa\u00edses desarrollados se deben a eventos quir\u00fargicos.<\/p>\n
M\u00e1s de 1.4 millones de personas en el mundo adquieren infecciones asociadas a la atenci\u00f3n sanitaria (IASS) en los centros de salud, por no cumplimento del procedimiento de la higiene de manos.<\/p>\n
Por tal raz\u00f3n, es importante destacar la necesidad de que las organizaciones reguladoras, nacionales e internacionales, implementen practicas seguras dentro del contexto de una pol\u00edtica y un programa de seguridad del paciente que lleven a reducir al m\u00ednimo los eventos adversos e incidentes que se presentan en la atenci\u00f3n en salud.<\/p>\n
Las organizaciones de salud tienen el compromiso de promover una cultura de reporter\u00eda tendente a la mejora y crear planes estrat\u00e9gicos a trav\u00e9s de la investigaci\u00f3n donde se identifiquen cu\u00e1les fueron los factores contribuyentes y las fallas activas que ocasionaron el evento.<\/p>\n
La mejora continua del desempe\u00f1o de los sistemas de salud es clave para la reducci\u00f3n de los eventos adversos.<\/p>\n
Es necesario crear pautas para la investigaci\u00f3n de los eventos adversos, identificando la causa ra\u00edz a trav\u00e9s de un an\u00e1lisis minucioso que se base en las evidencias, en los registros de la historia cl\u00ednica, y en entrevistas al personal que brind\u00f3 la atenci\u00f3n. Esto nos ayudar\u00e1 a corregir el error, el cual no debe ser punitivo, para no crear temor en el personal.<\/p>\n
Pasos para la entrevista:<\/p>\n
\u2022 Se debe realizar en un lugar privado, relajado, lejos del lugar donde ocurri\u00f3 el incidente.
\n\u2022 El entrevistado puede estar acompa\u00f1ado de quien desee.
\n\u2022 Explique al entrevistado el motivo de la entrevista.
\n\u2022 Evite el estilo de enfrentamiento y los juicios de valor.
\n\u2022 Garant\u00edcele que lo que diga no va a ser objeto de represalias y va a mantenerse bajo estricta confidencialidad.
\n\u2022 Establezca la cronolog\u00eda del incidente.
\n\u2022 Compare esta informaci\u00f3n con la secuencia general conocida hasta el momento.<\/p>\n
Existen diferentes m\u00e9todos para clasificar los eventos, entre las cuales se encuentra el Protocolo de Londres. Este es un modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos, est\u00e1 basado en la organizaci\u00f3n, cultura y factores contributivos, que se dividen en: factores del paciente, factores de las tareas y tecnolog\u00eda utilizada.<\/p>\n